SALUD 2025-01-17

Se estima que 58 millones de personas viven con el virus de la hepatitis C (VHC) en todo el mundo, de las cuales 3,2 millones son niños y adolescentes.

Cada año se producen aproximadamente 1,5 millones de nuevas infecciones y 290.000 muertes atribuidas al VHC, la mayoría por cirrosis y carcinoma hepatocelular. La prevalencia del VHC varía según la región, siendo la prevalencia de viremia más alta en Europa oriental, África, Oriente Medio y Asia central.

Las tasas de VHC en niños se correlacionan con la prevalencia geográfica en adultos, con una prevalencia global estimada del 0,904%.

Los antivirales de acción directa (AADs), ahora autorizados a partir de los 3 años de edad, alcanzan tasas de curación de >95% y son la base de las metas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la eliminación del VHC en 2030: diagnosticar al 90% de las personas que viven con el VHC y que el 80% acceda al tratamiento. Sin embargo, menos de una cuarta parte de los países de altos ingresos están en camino de alcanzar estos objetivos.

La eliminación del VHC en los niños es posible, pero solo si se intensifican los esfuerzos para lograr los objetivos de la OMS en adultos.

La transmisión del VHC de persona a persona es a través de sangre infectada, y ocurre en el ámbito hospitalario por la reutilización y/o esterilización inadecuada de equipos médicos y a través de productos sanguíneos no analizados.

La transmisión en la comunidad ocurre en personas que se inyectan drogas (PID) y, con menor frecuencia, a través de tatuajes y actividades sexuales que conducen a la exposición a la sangre.

La principal vía de transmisión en los niños más pequeños es de madre a hijo, con tasas de transmisión del 5% en la monoinfección con VHC que aumentan al 10% en la coinfección con VIH/VHC. En los entornos de bajos ingresos, la transmisión nosocomial se suma a la carga pediátrica, mientras que en los adolescentes mayores, la transmisión se produce a través del uso de drogas inyectables.

El 25% de los consumidores de drogas inyectables a nivel mundial son menores de 25 años, cifra que aumenta al 43% en Europa del Este. En las regiones con acceso a AADs, las tasas de viremia por VHC han disminuido significativamente, aunque se requieren más esfuerzos para llegar a las poblaciones vulnerables y prevenir las reinfecciones.

El VHC es un virus de ARN de cadena positiva de la familia Flaviviridae. El genoma del VHC codifica 3 proteínas estructurales y 7 proteínas no estructurales (NS). Estas últimas son objetivos de los AADs, inhibiendo NS3, NS4A, NS5A y NS5B, lo que impide la replicación viral. El VHC tiene una enorme capacidad replicativa y es muy propenso a errores debido a la baja actividad correctiva de las ARN polimerasas, lo que da lugar a múltiples variantes.

Ocho variantes principales (genotipos 1 a 8), con otros subtipos, varían en prevalencia, distribución global, infectividad, patogenicidad y respuesta al tratamiento.

El genotipo (GT) 1 es el más prevalente a nivel mundial y en Australasia, Europa y las Américas, con GT3 en Asia y GT4 en África y Oriente Medio.

Los regímenes iniciales de AADs eran específicos para cada genotipo; sin embargo, los regímenes pangenotípicos posteriores ofrecen opciones terapéuticas para entornos donde no se dispone de genotipificación. Esta diversidad genética y la capacidad del VHC de mutar rápidamente y escapar de las respuestas inmunitarias protectoras han obstaculizado el desarrollo de vacunas pangenotípicas contra el VHC.

Si bien el objetivo principal del VHC son los hepatocitos, las manifestaciones extrahepáticas (MEH) son resultado de la activación inmunitaria crónica, el agotamiento inmunitario y el potencial de transformación maligna linfoide.

La infección crónica por VHC suele ser asintomática en la infancia, aunque se han notificado casos raros de fibrosis avanzada e insuficiencia hepática. La coinfección de VIH/VHC y VHB/VHC se asocia con una progresión acelerada de la enfermedad y mayor riesgo de transformación maligna.

Las  MEH por VHC se presentan en dos tercios de los adultos y están menos documentadas en niños, e incluyen enfermedad tiroidea (hipotiroidismo subclínico y manifiesto), glomerulonefritis membranoproliferativa, crioglobulinemia, miopatía y síndrome opsoclono-mioclono.

El VHC impacta en la calidad de vida de los niños y sus familias, con mayor estrés del cuidador, estigma asociado al VHC y resultados generales de salud más deficientes. Los déficits neurocognitivos parecen correlacionarse con los niveles de citocinas inflamatorias plasmáticas. En adultos, las MEH-VHC mejoran después del tratamiento, pero el impacto de los AADs en las MEH infantiles, incluido el funcionamiento neurocognitivo, requiere esclarecimiento.

Tras la transmisión perinatal, datos retrospectivos sugirieron una aclaración viral espontánea (CVE) en el 20%–40% de los niños a los 4 años de edad, asociada con polimorfismos genéticos en los genes del interferón-λ. Sin embargo, datos prospectivos recientes sugieren tasas más altas de transmisión perinatal y CVE, esta última más cercana al 66%, que se produce a una edad media de 12 meses.

Los AADs están disponibles a partir de los 3 años, y si bien una terapia más temprana daría lugar a un sobre tratamiento significativo, tendría ventajas en regiones con altas tasas de pérdida de seguimiento posparto y potencialmente modificaría los déficits neurocognitivos relacionados con la infección crónica por VHC.

La detección inicial del VHC se realiza a través de la prueba de anticuerpos contra el VHC. Sin embargo, una prueba de anticuerpos contra el VHC positiva no puede discriminar entre una infección previa (tratada o posterior a un CVE) y la viremia actual. Una prueba de anticuerpos contra el VHC positiva debe ir seguida de una prueba de amplificación de ácidos nucleicos cuantitativa o cualitativa (NAAT por su sigla en inglés) para la detección del ARN del VHC.

Una prueba de anticuerpos contra el VHC negativa dentro de los 6 meses posteriores a la exposición al VHC requiere una NAAT o una repetición de la prueba de anticuerpos al menos 6 meses después de la exposición.

Las recomendaciones para la detección del VHC difieren para los niños pequeños expuestos perinatalmente, ya que los anticuerpos maternos contra el VHC pueden persistir durante los primeros 18 meses de vida. Solo las NAAT deben realizarse antes de los 18 meses de edad, y se recomiendan pruebas serológicas a partir de los 18 meses de edad.

Para mejorar el diagnóstico del VHC y la vinculación con la atención, en particular entre los grupos marginados, las últimas recomendaciones de la OMS han reconocido varias estrategias. Entre ellas se incluyen las pruebas de carga viral del VHC en el punto de atención, la detección del antígeno central del VHC como enfoque alternativo para diagnosticar la viremia en entornos donde el acceso a la NAAT es limitado, la prueba refleja de ARN del VHC en pacientes con un anticuerpo positivo del VHC, el uso de muestras de sangre seca para serología y pruebas de amplificación de ácidos nucleicos y la auto prueba del VHC.

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